Herzrhythmus – die Akademie
Wer versteht, was in seinem Körper vor sich geht, hat weniger Angst und fühlt sich wohler. Aus dieser Erkenntnis heraus ist unsere Herzrhythmus-Akademie entstanden. Sie bietet Ihnen einen lexikonartigen Einblick in das umfangreiche und medizinisch spannende Thema Herzrhythmus – und gibt Ihnen Sicherheit.
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Diagnostik von Herzrhythmusstörungen
Für die Beurteilung einer Herzrhythmusstörung ist fast immer eine umfassende Ursachendiagnostik nötig. Dazu gehört u.a. die Abklärung einer strukturellen Herzerkrankung wie:
- die koronare – also gefäßbezogene – Herzerkrankung
- ein Herzklappendefekt oder
- die Erkrankung des Herzmuskels
Im jungen Lebensalter haben Herzrhythmusstörungen nicht selten eine genetische Ursache.
Eine sorgfältige Anamnese liefert schon bis zu 80% der Diagnose und ist deshalb ganz besonders wichtig. Dazu nutzen wir seit vielen Jahren erfolgreich einen 12-Fragen-Katalog, den Sie bitte vor Ihrem Besuch unserer Rhythmussprechstunde vorab beantworten.
Diagnostik
Elektrokardiogramm
Das Elektrokardiogramm (syn. Standard-EKG, 12-Kanal-EKG) ist seit über 100 Jahren der Standard in der Diagnostik von Herzrhythmusstörungen. Die EKG-Diagnostik ist leicht verfügbar und kann schnell und wiederholt durchgeführt werden. Die meisten Rhythmusstörungen können erkannt und klassifiziert werden. Das EKG gibt Hinweise auf den Entstehungsort und den möglichen Schweregrad der Rhythmusstörung. In Kombination mit der Anamnese können nach fachkundiger Beurteilung des EKGs erste Therapieentscheidungen getroffen werden.
Für die Dokumentation sporadischer Arrhythmie-Episoden ist das Ruhe-EKG weniger geeignet. Wesentlich besser sind Verfahren, die den Herzrhythmus kontinuierlich über einen längeren Zeitraum aufzeichnen oder bei Bedarf aktiviert werden können:
Wichtig ist dabei das sorgfältige Führen eines Tagebuchs, in dem Symptome, aber auch Schlafphasen, Belastungen, Medikamenteneinnahme etc. notiert werden. Dies hilft dem Arzt bei der Auswertung des EKG, eventuelle Rhythmusstörungen besser einzuordnen. Das Patiententagebuch für ein Holter-EKG können Sie hier herunterladen.
Als Patient des RHYTHMOLOGICUM garantieren wir Ihnen, dass wir Ihr Holter-EKG nicht – wie häufig üblich – von einem externen Anbieter auswerten lassen. Die Auswertung erfolgt bei uns persönlich durch unser Ärzteteam, um nicht Gefahr zu laufen, dass eventuell kontextbezogene Informationen verloren gehen.
Ereignis-EKG (syn. Ereignisrekorder, Loop-Rekorder). Diese Geräte ermöglichen die Aufzeichnung von Herzrhythmusstörungen in vordefinierten Herzfrequenzbereichen über einen noch längeren Zeitraum von bis zu 4 Wochen.
Eine gute Alternative für anfallsweise auftretende, symptomatische Herzrhythmusstörungen sind so genannte patientenaktivierte Ereignisrekorder.
Die Firma Apple hat mit der Möglichkeit der EKG-Aufzeichnung in der Apple Watch seit Version 4 Pionierarbeit geleistet. So ist die Apple Smartwatch mittlerweile in den USA und Europa als Medizinprodukt zugelassen und spielt ihre Stärken insbesondere bei der Erkennung von Vorhofflimmern aus.
Außerhalb der iOS-Welt sind Smartwatches von Withings®, Samsung® und Fitbit® gute und zertifizierte Alternativen. Weitere Hersteller werden mit Sicherheit folgen.
Implantierbare
Event-Recorder
(„Loop“-Rekorder)
Sie eignen sich besonders bei Verdacht auf sehr seltene, aber gefährliche Herzrhythmusstörungen, wie z.B. plötzliche Ohnmachtsanfälle mit Verletzungspotential durch Stürze oder zur Suche nach Vorhofflimmern bei unklarem Schlaganfall.
Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)
Eine Rolle spielt die diagnostische EPU gelegentlich noch zur Sicherung der Indikation von Herzschrittmacherimplantationen und zur Charakterisierung des Risikos für den plötzlichen Herztod.
Eine diagnostische EPU dauert selten länger als 20 bis 45 Minuten und ist – auch wenn es auf den ersten Blick anders erscheinen mag – ein sehr komplikationsarmer Eingriff.
Geht es um die Abklärung kardiovaskulärer Begleiterkrankungen, die eine entscheidende Rolle in der Beurteilung von Herzrhythmusstörungen spielt, sind neben der reinen Rhythmusdiagnostik weiterführende Untersuchungen im RHYTHMOLOGICUM möglich:
Dazu gehören vor allem Ultraschallverfahren, Ergometrie und labormedizinische Untersuchungen.
Transthorakale Echokardiografie
(syn. Herzultraschall, „Echo“)
Die transthorakale Echokardiografie (TTE) ist ein seit Jahrzehnten etabliertes Verfahren zur Beurteilung der Anatomie und der Funktionsweise des Herzens. Sie ist eine nichtinvasive, schmerzfreie und jederzeit reproduzierbare Untersuchung. In der Rhythmologie werden vor allem die Pumpkraft (Ejektionsfraktion bzw. EF), Klappenfunktionsstörungen, Dimensionen der Herzhöhlen und regionale (segmentale Wandbewegungsstörungen) für die Klassifizierung und die Prognose von Arrhythmien benötigt.
Spezielle elektrophysiologische Fragestellungen betreffen insbesondere die Pumpfunktion der Herzkammern, die Größe und Funktion der Vorhöfe und Fehlfunktionen der Herzklappen.
Transösophageale Echokardiografie
(syn. „Schluckecho“)
Intrakardiale Echokardiografie
Ergometrie
Klassifizierungen
von Herzrhythmusstörungen
Klassifizierungen
Bradykarde Herzrhythmusstörungen
Bradykardie: Physiologisch langsamer Herzschlag
Die Herzfrequenz in Ruhe schwankt in der Regel zwischen 60 und 100 Schlägen pro Minute, abhängig von der Größe des Herzens und dem individuellen Trainingszustand. Bei besonders gut trainierten Menschen sind Herzfrequenzen unter 50/min eher die Regel.
Liegt die Ruheherzfrequenz auch ohne Ausdauersport unter 60/min, spricht man von einer Bradykardie. Diese ist noch kein Grund zur Besorgnis, sollte aber abgeklärt und behandelt werden, insbesondere wenn sie mit Beschwerden wie ungewöhnlicher Müdigkeit, Schwindel, Ohnmachtsanfällen oder Luftnot bei Alltagsbelastungen einhergeht. Klinische Untersuchung, EKG, Langzeit-EKG, Belastungstest, Herzultraschall und Laboruntersuchungen helfen, die Diagnose einer Bradykardie zu sichern und mögliche Ursachen zu erkennen. Gelegentlich sind bei bestimmten Formen bradykarder Herzrhythmusstörungen schlafmedizinische Untersuchungen oder Kipptischuntersuchungen indiziert.
Es gibt viele Möglichkeiten, bradykarde Herzrhythmusstörungen zu klassifizieren. Wir bevorzugen einen pragmatischen und praxisnahen Ansatz:
Reversible („umkehrbare“) Ursachen
Dazu gehören
- Nebenwirkungen von Medikamenten (Schlafmittel, Opioide, Antidepressiva und Antipsychotika, Antihypertensiva und Antiarrhythmika)
- Unterfunktion der Schilddrüse
- Störungen im Elektrolythaushalt (Blutsalze)
- Entzündungskrankheiten (rheumatoide Arthritis, Lupus)
- Schlafbezogene Atmungsstörungen (Schlaf-Apnoe-Syndrom)
Irreversible Ursachen
- Degenerative Erkrankungen des Herzmuskels und des Erregungsleitungssystems
- Genetische Erkrankungen der kardialen Ionenkanäle
- Speicherkrankheiten des Herzens
- Erkrankungen des Herzmuskels und Durchblutungsstörungen des Herzens
- Seltene Komplikation nach herzchirurgischen Operationen oder perkutanen interventionellen Behandlungen (Herzklappentherapie, Katheterablation)
Während bei den reversiblen Ursachen eine Behandlung der Grunderkrankung die Bradykardie und ihre Symptome beseitigen kann, ist bei den irreversiblen Ursachen häufig die Implantation eines Herzschrittmachers erforderlich.
Bei den bradykarden Herzrhythmusstörungen unterscheidet man zwischen Funktionsstörungen der Impulsbildung und Funktionsstörungen der Reizleitung des Herzens. Dazu ein kurzer Exkurs in die Elektroanatomie des Herzens:
Das Herz besteht aus vier Kammern. Die Impulsbildung (der Ursprung der elektrischen Aktivität) erfolgt normalerweise im so genannten Sinusknoten, der sich im hinteren oberen Teil des rechten Vorhofes befindet. Über die Vorhofmuskulatur wird in sehr kurzer Zeit (ca. 0,1 s) der linke Vorhof erregt. Gleichzeitig erreicht der elektrische Reiz auch die zweite wichtige Reizleitungsstruktur, den AV-Knoten (atrioventrikulärer Knoten). Der AV-Knoten filtert wie ein Kondensator die elektrische Reizleitung und leitet elektrische Impulse normalerweise nur bis zur maximalen Herzfrequenz weiter. Diese Verzögerung ist lebenswichtig und schützt die Hauptkammern vor hohen Herzfrequenzen – wie bei Vorhofflimmern oder Vorhofflattern – und damit vor lebensbedrohlichen Kammerfrequenzen >250/min.
Die dritte Erregungsleitungsebene umfasst spezifische Leitungsbahnen, die die elektrischen Impulse vom AV-Knoten zur Arbeitsmuskulatur der Hauptkammern leiten (His-Bündel, Tawara-Schenkel, Purkinje-System)
Sinusknotenerkrankung
Bei entsprechender Symptomatik hilft langfristig oft nur die Implantation eines Herzschrittmachers.
Reizleitungsstörungen
Tachykarde Herzrhythmusstörungen
Sinustachykardie
Liegt die Sinusfrequenz auch in Ruhe über 100 Schläge/min oder steigt sie bei leichter körperlicher Belastung überproportional an, spricht man von einer inadäquaten oder unphysiologischen Sinustachykardie.
Kardiale Ursachen, also das Herz betreffend:
• Herzschwäche (“Herzinsuffizienz“)
• Herzinfarkt
• Erkrankungen des Herzmuskels
• Erkrankungen der Herzklappen (Mitralklappen- oder
oder Aortenklappeninsuffizienz)
Extrakardiale, d.h. außerhalb des Herzens liegende Ursachen:
• Sauerstoffmangel (durch Blutarmut = Anämie oder „dünne Luft“ in großer Höhe)
• niedriger Blutdruck (z.B. bei Flüssigkeitsmangel, Dehydration)
• Fieber
• Hormonstörungen (z.B. Schilddrüsenüberfunktion)
• Medikamente (z.B. adrenerge Substanzen wie in Asthmasprays oder blutdrucksenkende Mittel)
• Genussmittel (Koffein, Nikotin und Alkohol)
• Drogen (Cannabis, Kokain, Amphetamine)
• Störungen des vegetativen Nervensystems
• Psychosomatische Erkrankungen
Eine symptomatische medikamentöse Therapie ist in der Regel erst nach umfassender Ausschlussdiagnostik indiziert und sinnvoll. Die Katheterablation zur Behandlung einer Sinustachykardie ist bei uns eine selten notwendige Ausnahme.
Atriale Tachykardien (Vorhoftachykardien)
AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT)
Im Allgemeinen ist die AVNRT eine gutartige Rhythmusstörung. Bei bis zu 5% der Patienten besteht jedoch die Möglichkeit, durch einen körpereigenen Reflex plötzlich das Bewusstsein zu verlieren.
Aufgrund der Möglichkeit, diese Rhythmusstörung in über 95% der Fälle vollständig zu heilen, empfehlen wir die Katheterablation als Therapie der Wahl bei dieser Rhythmusstörung.
AV-Reentrytachykardie (AVRT)
Vorhofflattern
Die medikamentöse Behandlung zielt darauf ab, die Herzfrequenz zu senken und vor einem Schlaganfall zu schützen.
Vorhofflimmern
Durch die konsequente Hemmung der Blutgerinnung konnte die Schlaganfallrate und damit die Sterblichkeit an der mit Abstand häufigsten Herzrhythmusstörung dramatisch gesenkt werden. Die medikamentöse und vor allem die interventionelle Behandlung mit Katheterablation können die Rhythmusstörung wirksam verhindern.
Dennoch bleibt das Vorhofflimmern mit seiner epidemiologischen Dimension (1-2% der Bevölkerung leiden an dieser Rhythmusstörung) eine große Herausforderung unserer Zeit – für die betroffenen Patienten und ihre Angehörigen, aber auch für die Gesundheitssysteme.
Vorhofflimmern ist nicht harmlos. Aktuelle Studien zeigen, dass Vorhofflimmern nicht nur die Lebensqualität einschränkt, sondern auch vermehrt zu Herzinsuffizienz, Demenz und statistisch zu einem früheren Tod führen kann.
In unserer Broschüre „Leben mit Vorhofflimmern“ finden Sie weitere Informationen zu Entstehung, Symptomen, Verlauf und Basistherapie dieser Herzrhythmusstörung.
Je nach individuellem Schlaganfallrisiko ist die Antikoagulation die Basistherapie bei Vorhofflimmern und dient dazu, die Bildung von Blutgerinnseln im linken Vorhof zu verhindern. Diese Gerinnsel können sich bei stark eingeschränkter Pumpfunktion unter Vorhofflimmern vor allem in einer sackartigen Aussackung des linken Vorhofs, dem Vorhofohr, bilden.
Durch die hohe Frequenz der elektrischen Aktivität (bis 450/min und mehr) der Vorhöfe beim Vorhofflimmern kommt die mechanische Kontraktion praktisch zum Erliegen.
Die medikamentöse Behandlung kann insbesondere bei erhöhter Grundfrequenz über 100/min durch leitungsverzögernde Medikamente wie Betablocker ergänzt werden. Die eigentlichen Antiarrhythmika zur Prävention von Vorhofflimmern sind bei den meisten Formen des Vorhofflimmerns nur begrenzt wirksam oder haben ein hohes Nebenwirkungsprofil.
Daher hat sich in den letzten Jahren die Katheterablation als effektivste und komplikationsärmste Behandlungsmethode durchgesetzt.
Abhängig vom Stadium des Vorhofflimmerns, aber auch von seiner Ursache, ist die Pulmonalvenenisolation (syn. Pulmonalvenenisolation, PVI) auch längerfristig (mindestens ein Jahr) zwischen 60 und 80% wirksam.
In unserem Zentrum favorisieren wir die Pulmonalvenenisolation mit Kältetechnik (syn. Kryoablation oder Kryo-PVI) als primäres Verfahren. Die Kryoablation ist aus unserer Sicht das schonendste und physiologischste Therapieverfahren, das gezielt die Zellen zerstört, die das Vorhofflimmern auslösen, ohne das Bindegewebsgerüst des Herzens zu beeinträchtigen. Zudem sind körpereigene Entzündungsreaktionen, die nach einer Ablation auftreten und ihrerseits Vorhofflimmern auslösen können, bei dieser Energieform weniger stark ausgeprägt.
Weitere Informationen zur Ablationstherapie finden Sie unter Pulmonalvenen-Isolation.
Extrasystolen
Sowohl atriale als auch ventrikuläre Extrasystolen führen zu einer sogenannten kompensatorischen Pause, die von vielen Patienten als Hauptsymptom beschrieben wird.
Vorhof-Extrasystolen
Ventrikuläre Extrasystolen
Einige Arten von ventrikulären Extrasystolen sind darüber hinaus Symptom einer zugrunde liegenden Herzerkrankung und können prognostisch relevant sein.
Symptomatische ventrikuläre Extraschläge können in den meisten Lokalisationen sicher und mit hoher Effektivität durch Katheterablation behandelt werden.
Kamertachykardien
Ventrikuläre Tachykardien können sowohl von der rechten als auch von der linken Herzkammer ausgehen.
Kammertachykardien bei kardialer Grunderkrankung (nach Myokardinfarkt, nach Myokarditis, hypertropher und dilatativer Kardiomyopathie) haben unbehandelt mittel- bis langfristig eine schlechte Prognose, insbesondere bei eingeschränkter Linksherzfunktion. Eine medikamentöse Therapie ist nur eingeschränkt möglich, da viele Antiarrhythmika ventrikuläre Tachykardien begünstigen können oder wegen zahlreicher möglicher Komplikationen nicht als Dauertherapie geeignet sind.
Zur Therapie nach symptomatischen ventrikulären Tachykardien bei einer linksventrikulären Auswurffunktion ≤35 %, aber auch zur Vorbeugung, wird in der Regel ein implantierbarer Defibrillator (ICD, Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator) eingesetzt. Eine Ablationsbehandlung kann zusätzlich erforderlich sein, wenn der ICD häufiger eingreifen muss.
Kammerflimmern
Die meisten Patienten, bei denen Kammerflimmern beobachtet wird, sind bereits Träger eines ICDs und können durch rechtzeitige Intervention des Aggregats buchstäblich gerettet werden.
Problematisch sind wiederholte ICD-Entladungen aufgrund wiederholter Episoden von Kammerflimmern. Für diese Patientengruppe konnte in den letzten Jahren eine sehr effektive Ablationstherapie entwickelt werden, die auf einer Modulation des Purkinje-Systems basiert.
Therapie
Therapie
von Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmacher
Arten
Je nach zugrundeliegender Erkrankung kommen folgende Typen zum Einsatz:
Einkammer-Schrittmacher
Hier werden elektrische Impulse über eine Elektrode an eine Herzkammer – meist die rechte Hauptkammer, seltener an den rechten Vorhof – abgegeben. Hauptindikation für die Implantation eines Einkammerschrittmachers ist die Bradykardie bei dauerhaftem Vorhofflimmern oder selten auftretenden Pausen der Erregungsbildung oder -überleitung.
Zweikammer-Schrittmacher
Zweikammer-Schrittmacher werden heute von allen Typen am häufigsten implantiert. Der Impulsgeber ist über zwei Schrittmacherelektroden mit dem rechten Vorhof und der rechten Hauptkammer verbunden. Zweikammer-Herzschrittmacher können den natürlichen Erregungsablauf und die Kontraktionsdynamik des Herzens perfekt nachahmen. Deshalb werden sie auch als physiologische Herzschrittmacher bezeichnet.
Dreikammer-Herzschrittmacher
(syn. biventrikuläre Herzschrittmacher, kardiale Resynchronisationstherapie)
Bei bestimmten Formen der Herzschwäche ist die elektrische Aktivierung der beiden Hauptkammern gestört, was zu einem verstärkten Verlust an effektiver Schlagarbeit führt. Durch eine synchronisierte, zeitlich gut abgestimmte Stimulation mit einem Dreikammer-Herzschrittmacher kann die Herzarbeit wieder effizienter erfolgen, was zu einer deutlichen Verbesserung der Leistungsfähigkeit dieser Patienten führt.
Moderne Schrittmachersysteme bestehen aus zwei Komponenten:
• dem Impulsgenerator,bestehend aus Batterie und elektronischem Steuerelement, der durch eine Kapsel wasserdicht und gegen mechanische Irritationen geschützt ist
• Schrittmacherelektroden,flexiblen isolierten Kabeln, die über kleine Schraubmechanismen oder Anker mit der Innenseite des Herzens verbunden sind. Einige Einkammerschrittmacher benötigen diese Kabel nicht mehr (sog. „leadless pacemaker“), ihr Einsatz ist derzeit auf Patienten mit erhöhtem Risiko für Schrittmacherinfektionen oder auf sehr alte Patienten beschränkt.
Herzschrittmacher haben eine durchschnittliche Lebensdauer von mindestens 5 bis 12 Jahren. Bei einem Aggregatwechsel wegen Batterieermüdung wird nur der Impulsgenerator ausgetauscht, die Elektroden halten im Idealfall ein Leben lang.
Eine leichte Sedierung und eine sorgfältige Lokalanästhesie sind in der Regel ausreichend. Viele Schrittmacherimplantationen sind auch ambulant ohne erhöhtes Risiko möglich.
Nach einer Schrittmacherimplantation ist das System in der Regel nach etwa 4 Wochen gut eingeheilt. Körperliche Aktivitäten, auch mit den Armen, sind wieder uneingeschränkt möglich.
Komplikationen bei der Implantation eines Herzschrittmachers sind selten, sollten aber ernst genommen werden. Dazu gehören
• Sondendislokation: Das „Verrutschen“ der implantierten Elektroden ist das häufigste Risiko in den ersten Stunden und Tagen nach der Implantation. Bei etwa 3-4% der Herzschrittmacherimplantationen ist eine Reoperation mit erneuter Fixierung der dislozierten Sonde notwendig.
• Perikardtamponade: Kann durch Vermeidung der Sondenplatzierung an vulnerablen Stellen (rechtsventrikuläre Spitze, Seitenwand des rechten Vorhofs) deutlich reduziert werden.
• Pneumothorax: Die Punktion der zum Herzen führenden Vene (V. subclavia, Schlüsselbeinvene) kann gelegentlich zu einer Verletzung der Lunge mit Luftansammlung im Brustkorb und erschwerter Atmung führen.
• Bluterguss (Hämatom) im Bereich der Implantationsstelle, insbesondere unter bestimmten blutverdünnenden Substanzen.
• Infektion des Schrittmachersystems (bis zu 1%): Neben sorgfältiger Asepsis in steriler Operationsumgebung spielt die Dauer der Schrittmacherimplantation eine große Rolle (je kürzer die Implantationsdauer, desto geringer das Risiko einer Schrittmacherinfektion).
Kann eine Herzschrittmacherimplantation die Lebensqualität verbessern?
Durch die Implantation eines Herzschrittmachers sollten sich die durch einen zu langsamen Herzschlag ausgelösten Symptome – Schwindel, Synkopen, Leistungseinschränkung – rasch bessern.
Moderne Schrittmachersysteme ermöglichen ein aktives Leben mit uneingeschränkter körperlicher Aktivität. Abgesehen von Kampf- und Extremsportarten mit hohem Risiko einer mechanischen Schädigung des Herzschrittmachers ist fast alles möglich. Bei ungewöhnlichen Hobbys sollten Sie dennoch Ihren behandelnden Kardiologen fragen.
Die Kontrolle des Herzschrittmachersystems sollte ein- bis zweimal jährlich erfolgen. Die Intervalle richten sich unter anderem nach den individuellen technischen Parametern, zusätzlichen anderen Erkrankungen oder eventuellen Herzrhythmusstörungen.
Die Kontrollen umfassen eine körperliche Untersuchung, insbesondere der Schrittmachertasche, die Abfrage des Ereignisspeichers des Schrittmachers, den Eigenrhythmus des Patienten, den Batteriestatus und verschiedene technische Parameter zur Ankopplung des Aggregats an das Herzgewebe.
Therapie mit Defibrillator (ICD)
Dies führt zu einer ausgeprägten Sinusbradykardie in Ruhe, einer inadäquaten Steigerung der Herzfrequenz unter Belastung („chronotrope Inkompetenz“) und begünstigt das Auftreten von Vorhofrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern und Vorhofflattern (Brady-Tachykardie-Syndrom).
Bei entsprechender Symptomatik hilft langfristig oft nur die Implantation eines Herzschrittmachers.
Eine ICD-Implantation wird durchgeführt, wenn eine lebensbedrohliche Rhythmusstörung entweder bereits aufgetreten ist (Sekundärprävention) oder die Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens aufgrund einer Herzerkrankung stark erhöht ist (Primärprävention).
Einkammer-ICD
Hier steht die Erkennung und Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen im Vordergrund. Eine ICD-Elektrode wird in die rechte Herzkammer implantiert.
Zweikammer-ICD
Eine zusätzliche Schrittmacherelektrode wird im rechten Vorhof platziert. Neben der Verhinderung schneller Herzrhythmusstörungen ist damit auch eine physiologische Stimulation wie bei einem Zweikammer-Schrittmacher möglich.
Dreikammer-ICD (biventrikulärer ICD, kardiale Resynchronisationstherapie mit ICD)
Dieses System wird adäquat zu einem Dreikammer-Schrittmacher bei Patienten mit desynchronisierter Kontraktion von rechter und linker Kammer und einem erhöhten Risiko für maligne Herzrhythmusstörungen eingesetzt.
Ein subkutaner ICD (S-ICD)
ist ein System, das ohne Elektroden im Herzen auskommt. Diese Geräte werden vor allem zur Prophylaxe lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Eine chronische Schrittmacherstimulation ist mit diesem Gerätetyp nicht möglich.
Die häufigsten Indikationen für eine ICD-Implantation sind
- Überlebter plötzlicher Herztod
- schwere Herzinsuffizienz bei koronarer Herzkrankheit – insbesondere nach Herzinfarkt
- Herzmuskelerkrankungen mit Herzschwäche (dilatative und hypertrophe Kardiomyopathie
- Genetische Herzerkrankungen mit erhöhtem Risiko für einen plötzlichen Herztod (Brugada-Syndrom, long oder short QT-Syndrom)
Vorbereitung, Implantation und Nachsorge sind ähnlich wie bei der Schrittmacherimplantation. Auch die im Zusammenhang mit der kleinen Operation verbundenen Risiken sind vergleichbar.
Katheterablation
Die Ablationsbehandlung ist eine minimal invasive Prozedur, die Mediziner nutzen, um anormales Gewebe zu zerstören. Bei der Katheterablation wird über einen Katheter Energie auf das Gewebe übertragen, was zu einem Funktionsverlust (Erregungsbildung oder Erregungsleitung) der Zellen im Wirkungsbereich führt.
Die Katheterablation von Herzrhythmusstörungen ist ein noch relativ junges medizinisches Behandlungsverfahren.
In der modernen Elektrophysiologie werden verschiedene Energieformen eingesetzt:
- Hochfrequenzstrom (syn. Radiofrequenzstrom, HF- oder RF-Strom)
- Kälte (syn. Kryoablation)
- Elektro-Vaporisation (Pulse Field Ablation, PFA)
- Laser
Unter örtlicher Betäubung und allgemeiner Sedierung („Schlafnarkose“) werden über ein Blutgefäß in der Leistengegend Zugänge (Schleusen) gelegt, über die ein bis drei (selten mehr) dünne Katheter in das Herz vorgeschoben werden.
Ist die Herzrhythmusstörung charakterisiert und lokalisiert, werden ein bis mehrere Energieimpulse abgegeben. Je nach Lokalisation der Rhythmusstörung und Art des elektroanatomischen Substrats wird entweder der Herd mit dem abnormen Gewebe ausgeschaltet (direkte Ablation) oder die Erregungsausbreitung innerhalb eines definierten Erregungskreises durch lineare Narben“straßen“ blockiert (indirekte Ablation).
Eine Ablationsbehandlung kann je nach zugrunde liegender Rhythmusstörung eine Wirksamkeit von nahezu 100% erreichen. Bei Herzrhythmusstörungen mit definierter und wenig variabler Elektroanatomie (AVNRT, Vorhofflattern, AV-Knoten) bleibt diese Effektivität auch nach Jahren unverändert hoch.
Dagegen sind Herzrhythmusstörungen bei sich veränderndem Substrat wie bei Vorhofflimmern und Kammertachykardien oft nicht ganz so effektiv behandelbar und brauchen nicht selten mehrere Eingriffe.
Eine Katheter-Ablation ist nicht selten ein komplexer Eingriff und kann im Extremfall mehrere Stunden dauern. Mit Erfahrung und guter periprozeduraler Organisation sollte die Behandlungszeit für die meisten Eingriffe zwischen 45 und 90 Minuten liegen.
Komplikationen
Wie bei jedem medizinischen Eingriff können Komplikationen auftreten. Ein sicheres und erprobtes Präventions- und Behandlungsmanagement ist ein wichtiger Bestandteil der verantwortungsvollen Tätigkeit des Elektrophysiologen.
Unsere eigene Behandlungsdokumentation weist auch bei hochkomplexen Eingriffen eine Gesamtkomplikationsrate von weit unter 1% aus. Jeder unserer Patienten wird in einem ausführlichen Aufklärungsgespräch über mögliche Risiken und Komplikationen sowie den organisatorischen und technischen Ablauf des Eingriffs informiert.
Pulmonalvenenisolation
Die Behandlung des Vorhofflimmerns durch Isolation der Lungenvenen existiert seit dem Ende der 90-er Jahre.
Die entscheidende Rolle für den Aufschwung dieser katheter-basierten Therapie spielte die Entdeckung, dass Extraschläge von versprengten Herzmuskelzellen in den herznahen Lungenvenen, Vorhofflimmern auslösen können. Die Verödung bzw. Isolierung dieser Zellen verhindert deutlich effektiver das Wiederauftreten von Vorhofflimmerepisoden als antiarrhythmische Medikamente.
Das Verfahren ist inzwischen sicher und effektiv durchführbar, erfordert aber ein erfahrenes Untersucher-Team, eine perfekte periprozedurale Organisation und ein gutes Komplikationsmanagement.
Wir verwenden die Kryoballontechnik und zunehmend auch Pulsed Field Ablation (PFA) als Ablationsverfahren bei allen Ersteingriffen zur Katheterablation von Vorhofflimmern.
Die Vorteile der dieser Ablationsformen sind:
- Schonendes, physiologisches Verfahren, bei dem nur die für die Auslösung des Vorhofflimmerns relevanten Zellen (wasserreiche Muskelfasern) zerstört werden und das Stütz- und Bindegewebe erhalten bleibt.
- Geringere Wahrscheinlichkeit von körpereigenen Entzündungsreaktionen im Ablationsfeld, die ihrerseits Vorhofflimmern auslösen können
- Sichere Verfahren mit geringer Komplikationsrate und hoher Wirksamkeit
- Geringe Eingriffsdauer (90% der Eingriffe <60 min)
- Gute Reproduzierbarkeit
- Geringe Röntgenstrahlenexposition für Patient und Untersuchungsteam
Für eine PVI ist in Deutschland eine Übernachtung im Krankenhaus erforderlich. Komplikationen im Bereich der Zugänge in der Leiste (fast ausschließlich rechts) sind durch moderne Wundverschlusstechniken sehr selten geworden.
Die Patienten können bereits wenige Stunden nach dem Eingriff aufstehen. Körperliche Belastungen wie Sport, schweres Heben, lange Spaziergänge oder Wanderungen werden für ca. 7-10 Tage nicht empfohlen.
Vorhofflimmer-Rezidive unmittelbar nach der Pulmonalvenenisolation sind keine Seltenheit und können durch körpereigene inflammatorische Reaktionen, die man bis zu 12 Wochen nach dem Eingriff beobachten kann, ausgelöst. Eine erneute invasive Behandlung (Re-PVI) ist nur bei Rezidiven nach 3 Monaten indiziert und sollte dann dringend durchgeführt werden. Die häufigste Ursache für erneutes Vorhofflimmern sind erholte elektrische Leitungen aus den Lungenvenen. Die initiale Effektivität von durchschnittlich 70% (60-85%) kann dadurch auf bis zu 90% gesteigert werden.
Die Wirksamkeit einer PVI hängt von mehreren Faktoren ab:
- Größe des linken Vorhofs
- Grad der Fibrose des linken Vorhofs
- Dauer des Vorhofflimmerns
- Alter
- Anzahl und Schweregrad der Begleiterkrankungen
Glossar
Ablation: Verödung von Körpergewebe mit dem Ziel Fehlfunktionen zu behandeln
Adrenerge Substanzen: Stresshormone wie Adrenalin oder Noradrenalin
AV-Knoten: Atrioventrikulär-Knoten – kompaktes ca. 5x3x1 mm großes Gebilde aus spezialisierten Herzmuskelzellen
Bradykardie: langsamer Herzrhythmus, formal <60/min
Brugada-Syndrom: Nach den Erstbeschreibern Pedro und Josep Brugada benannte genetische Herz-Erkrankung mit gehäuften Auftreten des plötzlichen Herztodes
CRT: cardiac resynchronization therapy, kardiale Resynchronisationstherapie
DCM: dilatative Kardiomyopathie, Erkrankung des Herzmuskels mit Vergrößerung des volumens des linken Ventrikels und Einschränkung der Pumpfunktion
Faszikel, faszikulär: Teil des Reizleitungssystems der Herzkammern, Leitungsbahn aus spezialisierten, nur für die elektrische Leitung verantwortlichen Herzmuskelzellen
HSM: Herzschrittmacher
ICD: Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator
Long-QT- und Short-QT-Syndrom: genetisch bedingte Herzerkrankung mit erhöhtem Risiko für potentiell gefährliche Kammerrhythmusstörungen, bei speziellen Formen auch bradykarde Herzrhythmusstörungen
PVI: Pulmonalvenenisolation
Purkinje-System: netzartiges Geflecht der Endstrecke des spezialisierten Reizleitungssystems der Herzkammern
Speicherkrankheit: oft genetisch bedingte Erkrankung des Herzen mit Einlagerung von vernetzten Kohlehydraten, Fetten, Eiweißstoffen, Eisen und anderen. Führt zur Verdickung der Herzwand und zur Funktionsminderung der Pumpkraft oder der Füllungsfunktion des Herzen
Synkope: Ohnmachtsanfall, rhythmogene Synkope: Bewusstlosigkeit durch Ausfall oder Unterbrechung der Impulsbildung bzw. Reizleitung
Tachykardie: schneller Herzrhythmus, formal >100/min
RHYTHMOLOGICUM
Herz- und Rhythmuszentrum
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